Wat is CVA ketenzorg?
CVA ketenzorg is zorg die door verschillende organisaties aan een patiënt na een beroerte gegeven wordt. CVA ketenzorg wordt geleverd door organisaties die een samenwerkingsverband hebben in een regio.
Ons doel
Doel van de keten
De CVA keten heeft als doel de diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten na een beroerte zo goed mogelijk te organiseren. Door samen te werken, willen de aangesloten zorgorganisaties de kwaliteit van zorgverlening en de toegankelijkheid van CVA zorg in de regio Zuid-Holland Zuid waarborgen en verbeteren.
In deze zorg staat de patiënt en diens naasten met hersenletsel centraal en deze doorloopt de keten in alle fasen van de behandeling.
Drie fases
Onze zorgverlening in de verschillende fases na een beroerte
In de CVA-zorg wordt vaak gesproken over drie fases: de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. De fasen lopen in elkaar over en zijn niet heel duidelijk afgebakend. In alle fasen staat de patient centraal en is er aandacht voor en samenwerking met de mantelzorger en naasten.
ACUTE FASE
__________
De acute fase is de eerste fase na het optreden van de beroerte. Voor de meeste mensen is deze fase verbonden aan het ziekenhuis: Spoed Eisende Hulp, diagnostiek en een eerste behandeling. Vervolgens wordt er in het ziekenhuis door verschillende zorgverleners samen met de patiënt en naasten gekeken welke zorg na de ziekenhuisopname het best passend is.
Deze fase duurt meestal enkele dagen tot ruim een week en loopt tot het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute behandeling is beëindigd.
REVALIDATIEFASE
__________
De revalidatie start al tijdens de opname in het ziekenhuis, want het lichaam en de hersenen moeten snel worden geactiveerd. Gemiddeld duurt de revalidatiefase een half jaar. Met name in de eerste maanden na de beroerte is het meeste herstel te verwachten.
Revalidatie kan thuis, in een revalidatiecentrum of op een revalidatieafdeling van een verpleegtehuis.
CHRONISCHE FASE
__________
Na de eerste twee fasen kan iemand nog blijvende gevolgen ervaren op het gebied van cognitie, emotie en gedrag. Deze blijvende gevolgen ervaart iemand met name thuis en kunnen zichtbaar of onzichtbaar zijn voor de omgeving. In de chronische fase gaat het om acceptatie en verwerking van de mogelijk ingrijpende veranderingen in iemands leven. Het leren omgaan met de blijvende beperkingen maar ook het voorkomen van een nieuwe beroerte.
In deze fase zijn er meerdere behandelmogelijkheden en ondersteuningsmogelijkheden zoals, CVA-nazorg, ambulante zorgverlening, paramedische behandelingen, maatschappelijk werk en psychosociale begeleiding.
Visie
CVA Keten Zuid Holland Zuid
Onze visie is om de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats binnen de hele regio te leveren aan mensen die een beroerte hebben doorgemaakt.
De zorgverleners werken binnen de keten samen om er voor te zorgen dat patiënten en diens naasten na een beroerte de meest optimale zorg ontvangen.
In deze zorg staat de patiënt en diens naasten met hersenletsel centraal en deze doorloopt de keten in alle fasen van de behandeling.
Samenwerking
Samenwerkende organisaties in de CVA keten
De samenwerkende organisatie in de keten hebben een gezamenlijk ketencontract ofwel een samenwerkingsovereenkomst getekend en hebben daarmee afspraken over de samenwerking en zorgverlening vastgelegd in een convenant.
Deze organisaties werken ook samen met eerstelijns praktijken, zoals huisartsen, paramedici en het Niet Aangeboren Hersenletsel-netwerk. (NAH netwerk)
Albert Schweitzer Ziekenhuis
Het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) in Dordrecht levert de acute zorg direct na het CVA. Na ontslag levert het ASz CVA-nazorg.
Rivas Beatrix Ziekenhuis
Het Beatrix Ziekenhuis in Gorinchem levert acute zorg direct na het CVA. Na ontslag levert het Beatrix ziekenhuis CVA- nazorg.
Rijndam Revalidatie
Rijndam biedt medisch specialistische revalidatie (MSR) in de regio’s Rijnmond, Drechtsteden en Gorinchem. Rijndam biedt zowel klinische als poliklinische revalidatie.
De Hoogstraat Revalidatie
De Hoogstraat Revalidatie is een medisch specialistisch revalidatiecentrum in Utrecht.
Revalidatiezorg Dordrecht
Revalidatiezorg Dordrecht, onderdeel van PZC Dordrecht, biedt geriatrische revalidatiezorg op vier afdelingen in en naast het Albert Schweitzer Ziekenhuis. Daarnaast biedt Revalidatiezorg Dordrecht CVA-nazorg en ambulante revalidatietrajecten op locatie of bij de revalidant thuis.
Zorgwaard
Zorgwaard levert geriatrische revalidatiezorg op de locatie Rembrandt in Oud-Beijerland. Daarnaast biedt Zorgwaard ambulante revalidatietrajecten, poliklinische behandelingen en CVA-nazorg in de regio Hoeksche Waard.
Salios
Salios biedt geriatrische revalidatiezorg op locatie Ambachtstaete in Zwijndrecht. Salios levert ambulante revalidatiezorg, poliklinische behandelingen en CVA-nazorg.
Rivas Revalidatie & Herstel
Rivas Wijkverpleging
Rivas Zorggroep biedt wijkverpleging, verpleeghuiszorg (Verzorgd & Prettig Thuis) en biedt CVA-nazorg.
DrechtDokters
DrechtDokters is een regionale huisartsenorganisatie van, voor en door huisartsen. Er zijn 89 huisartsenpraktijken aangesloten vanuit de regio Drechtsteden en de West-Alblasserwaard. De huisartsen nemen patiënten na een CVA op in het Cardio Vasculaire Risico Management (CVRM) programma.
Patiëntenvereniging Hersenletsel.nl
De CVA-patiënt wordt vertegenwoordigd in de CVA keten ZHZ door patiëntvereniging Hersenletsel.nl.
Rivas dagbesteding en dagbehandeling
Rivas Zorggroep Dagbesteding en Dagbehandeling biedt gestructureerde dagprogramma’s met gerichte begeleiding en behandeling en daarnaast hebben ze een afasie behandelgroep.
Wonen met Zorg bij Rivas Groep
Afhankelijk van de behoeften en indicatie biedt Rivas Groep verschillende woonvormen voor cliënten die niet meer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen: Verpleeghuiszorg, woonzorgcentra en huren met zorg.
Zie onze brochure CVA keten Zuid Holland Zuid voor meer informatie over de ketenpartners.
Organisatie CVA keten
Twee deelketens
De CVA-ketenzorg ZHZ kent twee deelketens: Drechtsteden & Hoeksche Waard en Alblasserwaard & Vijfheerenlanden. De keten is zo samengesteld dat er een regionale spreiding van de CVA-zorg is, gegarandeerd in het verzorgingsgebied van de betrokken instellingen.
Ketencoördinatoren
Iedere deelketen heeft een ketencoördinator. De coördinatoren zijn binnen hun deelketen verantwoordelijk voor de aansturing op zowel operationeel, tactisch als strategisch niveau. Op tactisch niveau onderhoudt de coördinator contacten met de ketenpartners en is (mede) verantwoordelijk voor het proces van monitoring van de prestaties en kwaliteit van de zorgketen.
Stuurgroep
De CVA keten ZHZ heeft een stuurgroep die de basis van de keten vormt. Alle organisaties uit de keten zijn in de stuurgroep vertegenwoordigd.
Overlegstructuur
Niveau | Soort overleg | Rol | Vergaderfrequentie |
Strategisch | Stuurgroep | Stelt het beleid vast | 2x per jaar |
Tactisch | CVA keten ZHZ |
Beleidsvoorstellen doen Jaarplan acties beide deelketens |
2x per jaar |
Operationeel | CVA nazorg | Optimaliseren CVA nazorg | 4x per jaar |
Werkgroep per deelketen | Input jaarplan, initiëren en borgen verbetertrajecten uit jaarplan | 2-5x per jaar | |
Medici Drechtsteden/ Hoeksche Waard |
Afstemmen van medisch beleid, overdrachtsmomenten en acties vanuit het jaarplan | 2x per jaar |
Contact
Vragen of opmerkingen?
Mocht u vragen of opmerkingen hebben dan kunt u contact opnemen met een van de twee ketencoördinatoren van de CVA keten Zuid-Holland Zuid.
CVA ketencoördinatoren
Marlinda Knape en Lian Jansen